Sie sind hier: Startseite / Genetik / Leistungsverzeichnis-gesamt / Ersttrimester-Screening

Ersttrimester-Screening

Ersttrimester-Screening [A, B]


Klinisch-genetische Grundlagen:
Der Phänotyp des Down-Syndroms beruht auf einer dritten Kopie eines Chromosoms 21. Ursache hierfür können Fehlverteilungen während der Meiose (Non-disjunction, 95%), Translokationen (4%) oder chromosomale Mosaike (1-2%) sein. Die erste Screening-Methode auf Trisomie 21, die auf der von Shuttleworth (1909) beobachteten Assoziation mit dem mütterlichen Alter beruht, wurde in den 1970er Jahren eingeführt und ist noch heute Grundlage der Mutterschaftsrichtlinien. Aufgrund des eingriffsbedingten Risikos der Amniozentese wurde ein „Risiko“-Kollektiv ab einem Alter von 35 Jahren definiert. Ein Screening dieses Kollektivs führt zu einer Entdeckungsrate von ca. 50% der Trisomie-21-Schwangerschaften in der gegenwärtigen demographischen Situation. Ende der 1980er Jahre wurde der sog. Triple-Test (Risikoberechnung mit Hilfe der Parameter maternales Alter, AFP, ß-hCG und E3) mit einer deutlich verbesserten Erkennungsrate von ca. 60% etabliert. Auf der Suche nach effektiveren Methoden wurde Anfang 1990 das Screening mittels mütterlichem Alter und fetaler Nackentransparenz (nuchal translucency, NT) postuliert. Es hat sich gezeigt, dass bei exakter Ausführung der Ultraschall-Untersuchung etwa 2/3 der Trisomie 21-Feten identifiziert werden können (bei einer 5% Screen-positiv-Rate) (6). Weiterhin haben sich die Serum-Marker freies ß-hCG und Pregnancy-Associated-Plasmaprotein A (PAPP-A) als wertvolle Diskriminatoren herausgestellt: In Trisomie-21-Schwangerschaften ist die maternale Serumkonzentration von freiem ß-hCG höher und von PAPP-A niedriger als in chromosomal normalen Schwangerschaften. Nach den bisherigen Studienergebnissen ergibt die Risikoberechnung mit Hilfe einer Kombination aus den Serummarkern PAPP-A und freies ß-hCG und der sonographischen Messung der fetalen Nackentransparenz (NT) sowie dem mütterlichen Alter hohe Entdeckungsraten von bis zu 90% bei einer festgelegten Screen-positiv-Rate von 5%. Diese Kombination aus Ultraschall und Serum-Biochemie ist mittlerweile breit eingeführt.

Nackentransparenz (NT): Die NT resultiert aus einer Flüssigkeitsansammlung im Bereich des fetalen Nackens, deren Ausmaß zwischen der 10.-14. SSW physiologisch kontinuierlich zunimmt (ca. 0.5 - 2.3mm). Sonographisch stellt sich die NT als echoleere Zone im Sagittalschnitt dar. Bei chromosomal abnormen Schwangerschaften und einer Anzahl weiterer Erkrankungen (Herzfehler, verschiedene Syndrome etc.) ist die NT erweitert. Das Risiko für eine Trisomie ist abhängig vom Basisrisiko (i.e. maternales Alter und Gestationsalter) multipliziert mit dem Risiko, welches sich aus der Abweichung der gemessenen NT vom erwarteten Median für das entsprechende Schwangerschaftsalter (bzw. Scheitel-Steiß-Länge) ergibt. Bei einer festgelegten Screen-positiv-Rate von 5% beträgt die ermittelte Sensitivität 67%.
Um einheitliche Resultate zu erhalten, müssen gleiche Kriterien verwandt werden:

1.    Die minimale Scheitel-Steiß-Länge (SSL) darf 45·mm nicht unterschreiten, die maximale SSL 84·mm nicht überschreiten. Das optimale Gestationsalter liegt zwischen 12+0 und 13+0 SSW.
2.    Die Ergebnisse von vaginalem und transabdominalem Vorgehen sind vergleichbar. Die höhere Reproduzierbarkeit scheint durch das vaginale Vorgehen erreichbar zu sein.
3.    Es soll ein optimaler Sagittalschnitt zur Messung der SSL erzeugt werden.
4.    Die Vergrößerung soll so eingestellt werden, dass der obere Teil des Thorax und der Kopf 3/4 des Bildes einnimmt.
5.    Es muss sicher zwischen fetaler Haut und Amnion unterschiedenwerden. Beide Strukturen erscheinen als dünne Membranen. Es ist hilfreich, auf fetale Bewegungen zu warten oder den Feten durch leichte Stöße zur Bewegung anzuregen.
6.    Es soll die maximale Weite der NT zwischen Haut und dem die Halswirbelsäule bedeckenden Gewebe mehrfach gemessen werden, wobei die Calliper jeweils die innere Grenze kennzeichnen (innen-innen). Der größte Wert wird notiert (Abb. 2).
7.    Der Fet soll sich in einer neutralen Position befinden. Bei Dorsal-/Ventralflexion können die Werte erhöht/verringert sein. Die Fähigkeit, reproduzierbare Ergebnisse bei der NT-Messung zu erzielen, hängt von der Erfahrung des Untersuchers ab und steigt mit dem Training.

Freies ß-hCG: Die Konzentration des freien ß-hCG im maternalen Serum nimmt physiologisch ab der 10. SSW ab. In Trisomie 21-Schwangerschaften ist die Konzentration erhöht. Die Differenz zu normalen Schwangerschaften nimmt mit zunehmendem Gestationsalter weiter zu. In einer Studie, mit 210 Trisomie 21-Schwangerschaftenin der 10.-14. SSW, lag der Median des freien ß-hCG bei 2.15 MoM. Bei einer festgelegten Screen-positiv-Rate von 5% betrug die Erkennungsrate durch das freie ß-hCG allein ca. 35%, in Kombination mit dem maternalenAlter 45%.
PAPP-A: Die PAPP-A Konzentration steigt im Serum im Verlauf der Schwangerschaft ab der 5. SSW kontinuierlich an. In Trisomie 21-Schwangerschaften sind die Konzentrationen niedriger. Oberhalb der 14. SSW verliert PAPP-A jedoch seine Diskriminationskraft zwischen Seren normaler Schwangerschaften und Trisomie-21-Schwangerschaften. Der mediane PAPP-A-Wert lag in einer Studie mit 210 Trisomie 21-Schwangerschaften in der 10.-14. SSW bei 0.51 MoM. Bei einer festgelegten Screen-Positiv-Rate von 5% ergab sich eine Erkennungsrate von 40% bzw. 50% in Kombination mit dem mütterlichen Alter. Maternales Alter, NT, freies ß-hCG und PAPP-A: Weder in Trisomie 21- noch in normalen Schwangerschaften wurde eine signifikante Assoziation zwischen NT und ß-hCG oder PAPP-A gefunden. Deshalb können die Parameter unabhängig voneinander in die Risikoberechnung eingehen. Die neuesten Untersuchungen zeigen, dass durch die Kombination der Risikofaktoren mat. Alter, NT, PAPP-A und ß-hCG in der 11. - 14. SSW eine Erkennungsrate für Trisomie 21-Schwangerschaften von ca. 90% erreicht werden kann, bei einer Screen-positiv-Rate von 5%.

abgelegt unter: ,